收入與工作強度、職業風險不匹配，基層更難吸引人才
醫生該不該高收入(民生三問·關注醫生收入③)
大西北網訊 2015年，公立醫院在職職工人均年工資性收入平均8.9萬元，基層醫療衛生機構為5.5萬元。醫療衛生行業的平均收入較其他行業，排名靠后；與醫生的教育程度、工作強度、職業風險等因素相比，收入待遇不匹配。基層醫護人員收入更低，難以吸引和留住人才。醫生是否要成為高收入群體？醫生薪酬該達到怎樣的水平？對回扣、紅包等不合理收入，又該如何規范？記者采訪了國家衛計委專家及地方相關負責人。
——編 者
問 醫生該掙多少錢
記者：目前醫護人員的整體收入水平如何？
國家衛計委衛生發展研究中心研究員應亞珍：目前醫護人員收入水平總體偏低。一是醫療衛生行業平均收入水平與全社會其他行業相比，排名靠后。在2006—2013年《中國勞動統計年鑒》中，衛生社會保障福利業的人員工資位居全國第九位。而人員結構類似的金融行業則位列第一。在美國等發達國家，醫生是最高收入群體。二是與醫護人員的教育程度、工作強度、職業風險等因素相比，收入待遇不匹配。三是基層醫護人員收入更低，難以吸引和留住人才，嚴重影響基層機構醫療衛生服務能力的提升。
據《全國衛生計生財務資料》顯示， 2015年，公立醫院在職職工人均年工資性收入平均8.9萬元，其中城市醫院、區級醫院、縣級醫院分別為10.5萬元、8.1萬元和6.6萬元。基層醫療衛生機構為5.5萬元，其中城市社區和鄉鎮衛生院分別為6.9萬元和5.2萬元。
記者：醫生是否應成為社會的高收入群體？又該如何看待不同職稱、年齡，醫院層級和科室之間的差距？
應亞珍：我認為，從醫生人力價值角度和目前工作負荷狀況，以及醫生對生產力要素的獨到貢獻、人類自身的終極追求而言，醫生理應成為社會的高收入群體。這是實現醫改目標所必須關注和解決的問題。
國家衛計委衛生發展研究中心研究員張光鵬：理論上，醫生的收入應該反映所在崗位的價值。進行崗位價值評估的要素，應堅持公平可比，突出技術、風險、責任等，而不是受職稱、年齡等影響。
不同層級醫院的醫生，由于知識和技能、責任和壓力、難度和復雜性、執業風險、勞動強度等方面的差別，薪酬水平應拉開差距。同一層級醫院之間根據醫院服務水平、承擔的任務、服務范圍、風險程度以及醫院專科設置、人員結構等要素，適當拉開差距。總之，合理差距的主要因素應該是其服務水平、能力、風險等因素，不能因為醫院醫療收入不同而造成太大差距。
問 薪酬應該怎么漲
記者：醫生薪酬制度改革的基本原則和思路是什么？什么是符合醫生行業特點的薪酬制度？
應亞珍：就公立醫院來看，行業薪酬整體水平偏離勞動價值，基層機構人員薪酬待遇過低，崗級間收入缺乏規范，收入結構中獎金與基本工資倒掛現象越來越嚴重等，都是導致醫療行業吸引力減弱、基層衛生人力問題難以解決、醫院內部激勵扭曲的制度成因。
醫生薪酬制度改革的原則與思路應該是：總體提升、總量控制、結構優化、規范考核、績效掛鉤。符合醫療行業特征的薪酬制度，要處理好以下幾個關系：
其一是現有水平與長期目標間的關系。薪酬制度改革在操作上可能是漸進的，但作為一項制度，應該能對行業薪酬水平做出科學定位。
其二是公立醫院與基層機構之間醫務人員薪酬待遇關系。相對來說，更大幅度地提高基層醫務人員的薪酬待遇，應該納入政策視野。
其三是醫院內部不同崗級人員間的分配關系。如醫院內部管理、臨床、醫技、護理、后勤等崗位間；基層的醫療與公共衛生崗位間；同崗位不同年資、不同職稱等人員之間的分配關系應該加以規范，有一定的量化比例關系。當然，這個比例應有一定的浮動幅度，具有可操作性。
其四是保障、激勵與約束的關系。科學設計基礎工資與獎金的比例關系，保障醫務人員基本收入待遇，處理好保障與激勵的關系。
同時，在建立績效考核與收入分配機制時，必須實施有效的激勵與約束。具體地說，必須充分考慮醫療服務的復雜性和不確定性，既要調動服務積極性，實施“有效激勵”，保證薪酬總額達到一定水平，也還要做到總額“封頂”，設定“天花板”，把利益關在“籠子里”，實現利益“硬約束”，堅決避免醫院服務收入越多，人員收入水平就能無限制提高的做法。
記者：國務院醫改辦有關負責人提出，允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵。這該如何理解？
張光鵬：國家對機關事業單位實行工資總額計劃，工資總額就是國家在一定時期內直接支付全部職工的全部勞動報酬總額。各地區、各部門編制當年工資使用計劃不得超過年度工資總額。
醫院增加人員，必須與工資總額掛鉤。對于醫療衛生機構，需要根據崗位職責、服務數量、服務質量等要素密切聯系起來，與下放醫院人事管理權限有機結合，給予醫院薪酬分配的自主權，發揮醫院的自主性和醫生的積極性。
應亞珍：“兩個允許”體現了對醫療行業特性的認同，承認醫務人員薪酬應高于一般事業單位。同時，從激勵醫療機構加強經濟管理，節約成本費用，優化收支結構的角度，給了醫療機構更大的財務分配權，有利于公立醫院內部管理的科學化、規范化和精細化。
問 灰色收入咋規范
記者：醫生收入合理與不合理的界限何在？
應亞珍：醫生收入合理與不合理的界限，不是很好回答，因為很多政策其實跟不上實際情況變化，一些政策創新也在過程中。所以，一味用現行政策去判別合理與不合理，可能在操作中會帶來問題。客觀地說，政策也不可能完全與復雜多變的實際情況對接。
理論上講，醫生提供了患者所需要的服務，按勞取酬，應該是符合分配原則的。如兼職或外聘提供服務，目前還處于正常模糊地帶，但總體來說，醫生這些勞動是應患者需求而存在，為此取得一定的報酬，有其合理之處。
記者：隱性收入產生的原因是什么？又該如何監管？
陜西省衛計委副主任馬國林：拿紅包、吃回扣、掙提成這些隱性項目是個別醫生的行為，是不符合規定的。存在這些現象的原因是目前醫生工作強度大，需要承擔的風險高，收入水平卻不能真實體現其勞動價值，加上以藥補醫模式取消后，對應的財政補貼沒有到位，又因檔案等限制原因無法跳出體制內，迫使一部分醫生收取隱性收入。而醫生本身的年齡、職稱、級別、科室等也會造成隱性收入差距的擴大。
應亞珍：醫生收入中不正當的收入，主要是藥品和耗材“回扣”。這要從源頭著手，切斷“回扣”來源渠道，才是治本之舉。如福建三明的藥品招采機制改革，浙江寧波的衛生材料采購機制改革，深度擠壓了流通領域價格“水分”，相關主體的不正當利益來源減少或消失，這點非常關鍵，也是公立醫院改革強調“三醫聯動”的原因所在。今后，改革藥品耗材招采機制，實現網上交易系統公開采購、陽光交易、醫保集中結算，應是改革的關鍵環節。
在醫療服務端，強化服務行為監管，如藥事監管、處方點評、醫保結算端的審核控制等，都是必要的。推進醫保支付方式改革，化外部監管為內部激勵，也是不可忽視的。（記者 白劍峰 龔仕建）
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